♥知性＆感性【內外Jane優】

◤裡裡外外都美麗~ss曲線找JANE諮詢◢

姓名（膩稱也可以）：______________

目前您是：□國小（超重10公斤以上者~才能諮詢）
□國中（超重6公斤以上者~才能諮詢）
□高中（職）
□大學□上班族□家庭主婦□自營商
□研究所□其他_________

睡眠時間（幾小時）：________
平時早餐內容（簡述）：________
平時午餐內容（簡述）：________
平時晚餐內容（簡述）：________
有無吃點心、宵夜習慣：________
有無喝酒習慣：_______
有無吃冰飲、冰品習慣：______
飲食偏好：_______（油炸、甜食）
平時飲料是：_________每日開水量幾cc：______
每日吃幾種水果：_______有無便秘：______
一日排便幾次：_____一周運動幾次：_____
目前身高：_________目前體重：_________
體脂肪（不知也沒關係）：________
您強烈的減肥動機是：________
給自己多少時間來減肥：______
曾經使用過減肥的方式：______________________________________
目前是否服用藥物：_________
您本身的健康狀態：____________


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三日內會回覆您~

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